Prestations

Pilotage systématique des coûts de prestations

Avec Multimed, la CSS a lancé un modèle alternatif d’assurance qui permet de fournir des soins efficaces à moindres coûts. De plus, en 2019, la CSS a introduit de nouvelles mesures visant à freiner la hausse des coûts.
18,2 mio.
de factures

En 2019, la CSS a contrôlé plus de 18 millions de factures et ainsi pu économiser 661 millions de francs.

71,2%
d’assurés avec un MAA

Au total, 71,2% de tous les assurés AOS ont choisi un modèle alternatif d’assurance (MAA) en 2019.

3,3%
augmentation des coûts

Pour 2020, le Centre de recherches conjoncturelles de l’EPF Zurich (KOF) a pronostiqué une hausse des coûts de 3,3% pour l’ensemble de la branche.

213
cas de fraude

En 2019, 213 cas de fraude à l’assurance ont été découverts. La CSS a ainsi économisé environ 15 millions de francs.

Les prestations brutes LAMal de la CSS se sont montées à 5,584 milliards de francs en 2019. Par rapport à l’année précé­dente, les coûts de presta­tions ont de nouveau augmenté de façon beau­coup plus marquée. Des processus internes à l’entre­prise et modifiés à l’externe ont large­ment contri­bué à la hausse des coûts. Des proces­sus plus efficaces ont permis d’effectuer les décomptes plus rapide­ment et donc de compta­biliser davantage de pres­tations. Les coûts globaux par pe­rsonne assurée ont, en 2019, augmenté de 2,7%, soit 105 francs par personne. Pour chaque personne assurée, la CSS a donc dépensé en moyenne 3986 francs bruts.

Les cantons romands sont en tête de liste

En matière de coûts, c’est dans les cantons de Neuchâtel, de Genève et de Vaud que les coûts ont été les plus élevés. En 2019, la CSS a dû débour­ser en moyenne 5350 francs pour chaque Neuchâtelois. Cette dépense s’élevait à 5131 francs par assuré de Bâle-Ville, ce qui équivaut à une hausse d’environ 2,8% par rapport à l’année précé­dente. A l’autre bout du classe­ment figurent comme d’habitude les cantons ruraux tels qu’Uri et Appenzell Rhodes-Intérieures. A Uri, les coûts des pres­tations bruts par assuré représen­taient en moyenne 3100 francs.

Economies sur les coûts de prestations

Les efforts de la CSS en matière d’écono­mies n’ont pas faibli durant la période sous revue. Grâce à des mesures visant à freiner la pro­gression des coûts, la CSS a écono­misé en 2019 près de 986 millions de francs (assu­rance de base et complé­mentaire).

Comme aupara­vant, c’est le contrôle strict de toutes les factures qui a le plus contri­bué à ces écono­mies. En effet, la CSS contrôle toutes les factures avec la plus grande atten­tion, ce qui a permis d’écono­miser 661 millions de francs durant l’exercice. Ce total inclut notam­ment:
538 millions de francs de frais non assurés
15 millions de francs grâce à la lutte contre les pres­tations sollicitées abusive­ment
6 millions de francs découlant du contrôle des règles tari­faires TARMED
En 2019, la CSS a détecté 213 cas de fraude. Elle a de ce fait empêché que des médecins, des organi­sations de soins à domicile, des hôpitaux et des assurés sollicitent indû­ment des pres­tations pour un montant de 15 millions de francs. Autre­ment, ce montant serait imputé aux assurés.

Les différentes mesures de pilotage ont permis de réaliser des économies supplé­mentaires d’un total de 325 millions de francs. Les principales mesures sont les garan­ties de paiement, le Managed Care et la télé­médecine ainsi que la gestion indivi­dualisée des cas et l’accom­pagne­ment person­nalisé des patients. Divers pro­grammes de santé, tels que CARE4CARDIO® et les thérapies pour le dos, le sommeil ou la thérapie psycho­logique en ligne, permettent aussi de faire baisser les coûts. Par ailleurs, la CSS s’engage en faveur de soins de santé intégrés en favorisant le partenariat collabo­ratif avec des four­nisseurs de pres­tations ambula­toires et station­naires.

Une étape importante dans les soins intégrés

Avec Multimed, la CSS est la première assu­rance-maladie de Suisse à proposer un modèle alter­natif dans l’assu­rance de base qui englobe plu­sieurs parte­naires organisés en réseaux. En optant pour Multimed, les assurés peuvent, en cas de maladie, choisir entre le conseil­ler numérique myGuide, le centre de télé­médecine ou leur médecin de famille comme premier point de contact. Multimed vise tout particu­lièrement une coordi­nation sans faille: les fournisseurs de pres­tations échangent entre eux et sont informés en per­manence de l’état du traite­ment du patient. Ce modèle rassemble les avan­tages de différents inter­locuteurs médicaux. Il est aussi attrayant pour les personnes souffrant d’une maladie chronique.

Multimed est un exemple emblé­matique de la manière dont une collabo­ration renforcée entre les fournis­seurs de pres­tations et les assu­reurs-maladie améliore le système de santé et permet des soins efficaces à des coûts plus bas. La CSS réper­cute les écono­mies chez les clients qui ont choisi ce modèle. La quote-part annuelle est en effet de 400 francs seule­ment au lieu de 700, et un rabais de prime attrayant est garanti. Multimed est proposé depuis le 1er janvier 2020 dans les cantons de Berne, Lucerne, Bâle-Ville et Bâle-Campagne. A moyen terme, la CSS envisage une couver­ture au niveau national.

A l’avenir aussi, la CSS est résolue à inverser la tendance et encou­ragera les mesures per­mettant de piloter les coûts des pres­tations. Car sans ces mesures visant à réduire les coûts, les primes par personne assurée augmen­teraient de plus de 20%.

D’autres articles qui pourraient vous intéresser